Wat is een zorgplafond?

Een zorgplafond, ookwel omzetplafond genoemd, is een financiële limiet die zorgverzekeraars met zorgaanbieders afspreken. Dit betekent dat een zorgverlener maar tot een bepaald bedrag aan zorg mag declareren bij de zorgverzekeraar. Dit plafond geldt vaak per jaar en per zorgverlener. Zodra dit plafond is bereikt, kan dit gevolgen hebben voor patiënten. Maar wat houdt dit precies in, en wat kun je doen als je hiermee te maken krijgt?

Hoe werkt het zorgplafond?

De meeste zorgverzekeraars maken elk jaar afspraken met zorgverleners over de hoeveelheid zorg die zij mogen leveren binnen een bepaald budget. Dit budget noemen we het zorgplafond. Het is een manier om de zorgkosten beheersbaar te houden. Wanneer een zorgverlener het plafond bereikt, kan hij geen verdere behandelingen declareren bij de zorgverzekeraar.

Dit kan betekenen dat je als patiënt wordt doorverwezen naar een andere zorgverlener, of dat je de kosten zelf moet betalen als je toch door wilt gaan bij dezelfde zorgverlener. Dit verschilt per zorgverzekeraar en type polis.

Wat betekent het voor jou als patiënt?

In de praktijk merk je als patiënt meestal weinig van het zorgplafond. Maar als jouw zorgverlener het plafond bereikt, kan dit gevolgen hebben:

• Behandelingen worden mogelijk uitgesteld: als er geen budget meer is, kun je te maken krijgen met wachttijden.
• Je wordt doorverwezen: soms word je naar een andere zorgverlener gestuurd die nog wel budget heeft.
• Kosten voor eigen rekening: bij een budgetpolis loop je meer risico dat je bepaalde behandelingen zelf moet betalen als het zorgplafond is bereikt.

Wat kun je doen?

Controleer altijd of je zorgverlener een contract heeft met jouw zorgverzekeraar. Dit staat in de polisvoorwaarden van je zorgverzekering. Heb je een naturapolis of budgetpolis? Dan is het verstandig om na te gaan of er beperkingen zijn in de vergoeding bij bepaalde zorgverleners.

Met een restitutiepolis heb je meer vrijheid, omdat je zelf kunt kiezen waar je zorg afneemt, ook als een zorgverlener het zorgplafond bereikt. Dit type polis wordt in 2025 echter niet meer aangeboden. Het beste altenatief voor de restitutiepolis is een combinatiepolis.

In sommige gevallen geldt er geen zorgplafond

Er zijn een aantal uitzonderingen waarbij nooit een zorgplafond mag worden gehanteerd:

• Bij spoedeisende zorg.
• Bij lopende behandelingen.
• Bij zorg rondom zwangerschap en geboorte.

Ook voor de huisarts geldt nooit een zorgplafond.

Zijn er verzekeraars die geen zorgplafond hanteren?

De meeste zorgverzekeraars hanteren in 2025 een zorgplafond. Alleen bij de verzekeringen van Aevitae geldt er geen zorgplafond.